Centro de Inmunoterapia Veterinaria
Demodicosis Canina
MV Pablo Manzuc – MV Verónica It – MV Gabriela Pérez Tort
Mucha agua ha corrido bajo los puentes y mucha tinta se ha gastado desde que Georgi escribió: “La sarna demodéctica es a menudo difícil de aliviar y quizás imposible de curar”. En la actualidad el nombre de la enfermedad ha cambiado, una nueva especie de Demodex se ha descripto, muchos mecanismos de la enfermedad han sido elucidados y se han desarrollado tratamientos efectivos.
La demodicosis canina es una enfermedad caracterizada por un crecimiento excesivo del ácaro Demodex canis. Este sobrecrecimiento puede obedecer a diversas causas, y según la interacción de estos
factores, se distinguen distintos tipos de demodicosis (descriptas tradicionalmente en la bibliografía como formas de presentación):
a) Demodicosis Juvenil Generalizada: Es la presentación más recuente. Es la enfermedad dermatológica más frecuente en los cachorros de raza pura o indefinidos. En su desarrollo intervienen factores enéticos,
inmunológicos y bacterianos. La enfermedad suele comenzar entre los 3 meses y los 18 meses de vida (la mayoría de los casos comienzan antes del año de vida) y se caracteriza por una afección generalizada, más marcada en la cara, vientre, miembros y espacios interdigitales.
Foto 1: Demodicosis juvenil
generalizada en un mestizo de
9 meses. Nótese al afección
facial, del cuello, vientre y miembros,
con piodermia asociada.
La piodermia asociada es un hallazgo frecuente, especialmente la foliculitis profunda y la celulitis.
Foto 2: Piodermia profunda en un
ovejero alemán de 10 meses afectado
de demodicosis juvenil generalizada
La enfermedad es hereditaria (defecto a nivel de los linfocitos T) de forma autosómica recesiva; la falta de respuesta inmunológica específica frente al ácaro es el factor iniciador del sobrecrecimiento.
b) Demodicosis localizada: Es una enfermedad de presentación ocasional, en pacientes de cualquier edad aunque más frecuentemente en jóvenes, y que cursa con lesiones alopécicas circunscriptas, en numero no mayor a 5, usualmente sin piodermia asociada y la mayoría de las veces de resolución espontánea .
Foto 3: Demodicosis localizada en la
cara de un mestizo. El puntillado
hemorrágico de la lesión superior y
de la región periocular corresponden
a los sitios donde se realizaron los
raspados cutáneos que permitieron
emitir el diagnóstico.
No están claros los mecanismos disparadores del sobrecrecimiento, y a diferencia de la forma juvenil generalizada no hay un déficit genético. Se cree que la causa del sobrecrecimiento es un inmunocompromiso
cutáneo local, aunque ésto no esta confirmado.
c) Demodicosis de comienzo adulto: Se presenta en pacientes adultos a seniles, sin antecedentes de demodicosis, de forma brusca, fectando diversas áreas corporales. En esta forma también es frecuente la
presentación de piodermias. No esta descripta la heredabilidad ni la interacción de factores genéticos en su desarrollo. El factor disparador del sobrecrecimiento es un inmunocompromiso generalizado a causa de alguna enfermedad interna, neoplásica o metabólica grave. Es por este motivo que la sobrevida de estos pacientes es limitada, y al presentarse, deben investigarse minuciosamente las posibles causas de su desarrollo. Hay que tener en cuenta que algunos casos se pueden clasificar erróneamente como de comienzo adulto ya que en realidad los animales han convivido por años con la enfermedad que se manifestaba de forma moderada y se agrava en la vejez.
Agente etiológico:
Además del ya conocido Demodex canis una nueva especie de Demodex ha sido reportada por Mason en 1993; en los raspados, este autor observó un ácaro de cuerpo más corto también citado por
Lemmens en Bélgica en 1994. Estos ácaros cortos fueron encontrados en Inglaterra por Chesney entre 1995-1996, y en 1999, quien lo denominó Demodex cornei: sobre 39 ácaros contados, la proporción entre ácaros cortos y largos varió 0,5% al 22%. También lo encontraron Chen en Taiwan en 1995 y Saridomichelakis en Grecia en 1999. Auxillia lo reportó en un canino Maltés. Infecciones mixtas con Demodex canis y una nueva especie fueron encontradas en Japón: de 150 perros estudiados el nuevo Demodex fue encontrado en 2 caninos por Yukio Tamura et al que prefieren llamarlo innominado, no utilizando el nombre D. cornei, (posición compartida por los autores de este texto).Ha sido encontrado recientemente en nuestro país por Pérez Tort en dos caninos (2005).
Signos Clínicos:
El sobrecrecimiento del Demodex canis es causa de foliculitis, y por lo tanto la alopecia el signo mas frecuentemente observado, al margen del tipo de demodicosis de que se trate. Esta alopecia puede ser focal, multifocal o difusa, ubicada fundamentalmente en la cara, el cuello, los miembros y el vientre (Foto 4).
Foto 4: Demodicosis juvenil
generalizada en un boxer de 6 meses de edad.
El boxer es una de las razas que más frecuentemente sufre
de demodicosis juvenil generalizada en Argentina.
La forma localizada se presenta como pequeñas áreas alopécicas no pruriginosas que por lo general no se extienden (Foto 5).
Foto 5: Demodicosis localizada en la
parte superior de la cabeza de un
mestizo.
Estas lesiones suelen confundirse con otras causas de foliculitis
(bacterias o dermatofitos). Las formas generalizadas también son causa de alopecia no pruriginosa y pueden extenderse a todo el tegumento, generando en algunos casos cuadros de extrema gravedad. La asociación de piodermias cambia el tipo de lesiones cutáneas, introduciendo el prurito (por lo general leve a moderado) en el cuadro clínico. Se observan pústulas, costras, collaretes epidérmicos y hasta lesiones ulceradas con trayectos fistulosos si la infección se profundiza. Suele haber linfadenopatía y se ha descripto la presencia de ácaros en los ganglios linfáticos y otros órganos (bazo , pulmón,
etc.). Cuando ésta infección bacteriana afecta a pacientes de pelo corto (boxer, dóberman, rottweiler, etc.), se suele producir un cuadro pustuloso generalizado, aunque de presentación más ventral denominado “demodicosis pustulosa” (Foto 6); para distinguirla de la
“demodicosis escamosa” en la que no hay infección bacteriana productora de pústulas, sino una descamación seborreica, generalmente oleosa, de mayor o menor intensidad (Foto 7).
La afección de los espacios interdigitales, con la casi constante infección bacteriana asociada produce el cuadro conocido como “pododemodicosis” (Foto 8).
Foto 6: Demodicosis pustulosa juvenil generalizada en el vientre de un
Rottweiler. 
Foto 7: Demodicosis escamosa juvenil
generalizada en un Boxer de 8 meses
de vida.
Foto 8: Pododemodicosis con
piodermia asociada en un ovejero
alemán de 10 meses de vida.
Aspectos genéticos relacionados con la demodicosis juvenil generalizada:
La transmisión de Demodex canis se produce por contacto directo a partir de la madre en la lactancia, durante los 2 o 3 primeros días de vida. En algunos individuos se verifica una proliferación excesiva del parásito la que lleva a la destrucción del folículo piloso y al desarrollo
de la enfermedad. La hipótesis propuesta para explicar este fenómeno sostiene que los animales afectados presentan un defecto hereditario de linfocitos T el que posibilita el aumento de la población parasitaria (Hirsch, DC ycol 1975; . Scott, DW 1979) . Este incremento induce, a
su vez, la producción de un factor humoral inmunosupresor que reduce la capacidad del huésped para limitar la proliferación del ácaro. El grado de inmunodeficiencia guarda una correlación directa con la gravedad de la afección. No obstante, existe la posibilidad de que dicho defecto resida en la alteración de la capacidad los macrófagos
que median respuestas inmunes para presentar los mencionados antígenos a los linfocitos T reactivos, en el contexto de los antígenos de histocompatibilidad de tipo II.
La demodicosis es más común en perros de razas puras y en algunos la incidencia es mucho más elevada que en otras. En la ciudad de Cornell USA las diez razas de riesgo estadístico más elevado de demodicosis generalizada son: Shar-pei, Terrier Blanco de West Higland, Terrier escocés, Bulldog inglés, Terrier de Boston, Gran danés, Weimaraner , Airdale terrier, Alaskan malamute y Lebrel afgano. Siempre hay que tener en cuenta las estadísticas locales, en los muestreos realizados se ha observado una mayor prevalencia de las razas Boxer, Dóberman, mestizos y Dogo Argentino en la provincia de
Buenos Aires . Scott y Griffin en diversos estudios en criaderos de beagle y Collies determinaron la existencia de una predisposición hereditaria, y propusieron un modo de herencia autosómica recesiva. Como en la mayoría de las enfermedades infecciosas, solo una proporción de los individuos expuestos al patógeno se infectan y evidencian enfermedad clínica. Al menos en parte, esta variabilidad individual está determinada por efecto combinado de las proteínas del
hospedador (codificadas por una serie de genes que controlan la cantidad y calidad de interacción parásito-hospedador) y la respuesta inmune del mismo.
Diagnósticos:
La demodicosis en una de las dermatopatías de más sencillo diagnóstico. Sin embargo, la mayoría de los fracasos terapéuticos se originan en la falta del mismo. Por eso son muy frecuentes los pacientes derivados a centros especializados, afectados de demodicosis y manejados como cuadros alérgicos, seborreicos o micóticos. Del mismo modo son muchos los pacientes afectados de diversas dermatopatías no parasitarias manejados como demodécticos. El principal motivo de estas fallas diagnósticas radica en el “ojo clínico”. La demodicosis, en cualquiera de sus formas, puede presentarse con
una multiplicidad de lesiones, y es menester frente a cualquier lesión alopécica realizar el diagnóstico específico de demodicosis. Los métodos disponibles son:
a) Raspados cutáneos: De muy sencilla realización y bajo costo. Consisten en obtener muestras de escamas y pelos de lesiones sospechosas para, bajo la luz del microscopio, identificar formas parasitarias.
Siendo Demodex canis un habitante del folículo piloso, las muestras deben ser obtenidas de estratos profundos de la piel.
Técnica:
1. Seleccionar el área a raspar. Si se trata de lesiones localizadas, el centro de las mismas es adecuado. Si existen varias lesiones, conviene seleccionar las más nuevas. Si las lesiones son generalizadas, cualquier área alopécica es adecuada, aunque se obtienen mejores raspados en la región facial, ventral del cuello o porciones craneales de miembros
anteriores.
2. Generar un pliegue cutáneo de pequeño tamaño y comprimirlo entre los dedos. De esta forma se favorece la emergencia de los ácaros ubicados en la profundidad del folículo piloso.
3. Humectar con vaselina la superficie a raspar y el bisturí con el que se va a realizar el raspado.
4. Raspar la superficie cutánea hasta lograr un puntillado hemorrágico. De esta forma nos aseguramos haber obtenido una profundidad suficiente como para conseguir ácaros. Cuando existe una piodermia asociada, suele presentase un sangrado mas grande aunque no se haya logrado la profundidad adecuada. En estos casos el raspado debe continuarse a pesar del sangrado.
5. También deben recogerse las escamas y el material obtenido de la superficie para poder encontrar al Demodex de cuerpo corto, el cual se
ubica en los estrato superficiales de la epidermis.
6. El material quedará adherido al bisturí, y debe ser depositado en un
portaobjetos. Allí es homogeneizado con una gota de vaselina líquida, para luego ser observado al microscopio con el menor aumento.
7. otra técnica: Una posibilidad consiste en aplicar una cinta de acetato
sobre el área raspada, la cual se adhiere a un portaobjetos y luego podrá observarse al microscopio en busca de ácaros. La técnica de la cinta es muy útil cuando se carece de microscopio o se realiza el raspado en el domicilio del paciente ya que el transporte es sencillo y
no se pierde ni se mueve el material obtenido. Los raspados así realizados mantienen los ácaros por meses.
Alcances e interpretación de resultados:
Los raspados cutáneos realizados adecuadamente tienen una sensibilidad superior al 99 % (es muy poco probable que raspados negativos correspondan a pacientes demodécticos) y una especificidad superior al 95 % (es muy poco probable que raspados positivos correspondan a pacientes no demodécticos). Por tanto, la observación de ácaros al microscopio junto a lesiones compatibles, confirma la enfermedad, y la no observación del ácaro (si los raspado se realizaron
correctamente) la descarta. Las excepciones esta regla son los perros de raza Shar Pei, donde es posible obtener raspados cutáneos negativos en pacientes demodécticos, y algunas piodermias interdigitales muy marcadas donde también se pueden obtener resultados negativos falsos (Foto 9).
Foto 9: Adulto de Demodex canis en un raspado cutáneo (40x)
b) Biopsias de Piel: Se las realiza para confirmar o descartar demodicosis ocultas. Las muestras se obtienen por punch o simplemente con una hoja de bisturí, siempre bajo anestesia local o general. La presencia de ácaros en los folículos pilosos junto a foliculitis confirma la enfermedad, y su no observación (junto a raspados previos negativos) la descarta.
c) Análisis de materia fecal : al realizar estudios de flotación de la materia fecal de enfermos demodécticos en busca de huevos de nematodos intestinales es dable el hallazgo de huevos de Demodex, que permite el diagnóstico de la afección.
Tratamiento y Pronóstico:
La terapia de la demodicosis en una situación compleja, y el pronóstico, salvo en el caso de la demodicosis localizada, es reservado, ya que en la forma juvenil generalizada existen factores genéticos e inmunológicos innatos que producen frecuentes recidivas, y en el caso de la forma adulta, existe un compromiso inmunológico generalizado causado generalmente por alguna afección grave.
Los objetivos terapéuticos son:
a) Eliminar al parásito:
Existen en el mercado múltiples drogas acaricidas, con eficacias variables. Independientemente del medicamento seleccionado, la terapia debiera continuares hasta obtener 2 raspados negativos con intervalos de 15 días. Los productos más utilizados son:
1. Amitraz: Es una diamida con actividad acaricida, muy efectiva En demodicosis de cualquier origen, aunque en los últimos años se han reportado múltiples casos de resistencia a la droga. Se lo utiliza en concentraciones de entre 250 y 500 PPM, y la dilución debe preparase en el momento de ser usado , ya que de lo contrario pierde actividad. En conveniente rasurar el pelaje del paciente antes de iniciar la terapia para favorecer la efectividad
de la droga. Dado que Demodex canis vive en la profundidad del folículo piloso, los baños previos con POB (Peróxido de Benzoilo) favorecen la penetración de la droga, puesto que éste posee una importante actividad rubefaciente folicular, a la vez que quita de la piel los detritus celulares. El amitraz debe aplicarse sobre pelaje seco, y una vez aplicado debe secarse al aire. El paciente no debiera lamerse hasta que el pelaje haya secado. Es frecuente observar sedación transitoria post aplicación. El amitraz debe ser
aplicado cada 4 a 6 días, según la gravedad del cuadro.
2. Lactonas macrocíclicas: Son drogas muy utilizadas en medicina veterinaria para el control tanto de parásitos internos como externos. Ninguna de ellas esta aprobada para su uso en la terapia de demodicosis canina, sin embargo, múltiples ensayos terapéuticos a lo largo del mundo han demostrado su efectividad.
Producen la muerte por parálisis de múltiples especies parasitarias, ya que actúan como agonistas de canales de cloro activados por ácido glutámico. Dichos canales, específicos de invertebrados, se hallan ausentes en los mamíferos superiores, aunque se relacionan filogenéticamente con los canales de cloro mediados por GABA. Sin embargo se ha demostrado que, a
concentraciones elevadas, algunas lactonas (como la Ivermectina) pueden potenciar la actividad GABA sobre los canales de cloro, produciendo efectos tóxicos en vertebrados superiores.
· Ivermectina: Es una de las primeras lactonas desarrolladas, perteneciente al grupo de las Avermectinas. Durante años ha demostrado ser efectiva para el control de sarnas en múltiples especies animales, pero los primeros reportes de uso en pacientes con demodicosis generalizada han sido desalentadores (Scott, D 1985), ya que se utilizaban los mismos protocolos semanales y subcutáneos que para sarna sarcóptica. Sin embargo, Demodex canis ha demostrado requerir concentraciones mas elevadas y durante mayor tiempo que Sarcoptes scabiei para ser eliminado. Ivermectina es efectiva en la terapia de demodicosis canina cuando es utilizada por vía oral. De esta manera se obtienen concentraciones plasmáticas superiores, aunque de vida media mucho mas corta (ya que no es una formulación de depósito). La dosis oral, por tanto, debe ser repetida cada 24 hs, de lo contrario caerían rápidamente los niveles plasmáticos de la droga. Ivermectina, a dosis de 400 a 600 µg/kg/día oral es muy efectiva en la terapia de demodicosis generalizada, aun en casos resistentes al amitraz. Es necesario tener en cuenta los posibles efectos tóxicos, para poder detectarlos precozmente tanto en pacientes que manifiesten toxicidad idiosincrática como en aquellos que manifiesten toxicidad dosis dependiente. La toxicidad se relaciona directamente con el sistema de la glicoproteina-p. Dicho sistema, ubicado entre otro sitios, en la barrera hematoencefálica, es el encargado de evitar que una multiplicidad de drogas (entre ellas Ivermectina) lleguen al sistema nervioso central. Si esto ocurriera, Ivermectina podría causar efectos tóxicos encefálicos mediante su interacción con canales de cloro mediados por GABA.
Dicho sistema de la glicoproteína-p puede ser vulnerado de 2 maneras: por saturación o por alteraciones estructurales. En el primer caso, la cantidad de Ivermectina es tan elevada, que la glicoproteína-p es saturada, y el encéfalo toma contacto con la droga. Esto ocurre con dosis orales diarias de entre 800 a 900 µg/kg, y las manifestaciones clínicas, si se suspende el suministro de la droga, son leves. En poco tiempo (24 a 48 hs) la glicoproteina-p se recupera de la saturación y rápidamente drena el exceso de ivermectina del encéfalo. Las alteraciones estructurales de la glicoproteína-p ocasionan disturbios mucho más graves, ya que en estos casos existe una ausencia total de función, debida a una mutación en el gen que la codifica (MDR-1). Dicha mutación se ha identificado en Collies (cerca del 30 % de los individuos), Viejo Pastor Ingles, Pastor de Shetland, Australian Shepherd, Border Collie y Wäller. Al ser un carácter heredable, cualquier individuo cuyo linaje genético contacte con alguna de estas razas es potencial portador del gen alterado. La falta de función del sistema de la glicoproteína-p ocasiona la toxicidad idiosincrática, y concentraciones mucho menores de ivermectina son capaces de producir signología clínica grave y a veces mortal, ya que en estos individuos no existe un sistema específico que evite el ingreso de la droga al sistema nervioso central. Sin embargo, en estos pacientes, dosis de 50 µg/kg/oral son consideradas seguras y los primero signos de toxicidad (signos leves) aparecen con dosis de 100 µg/kg oral. Por tal motivo, y para identificar posibles pacientes idiosincrásicos, es recomendable al iniciar la terapia con ivermectina oral, aplicar dosis ascendentes escalonadas, comenzado con 100 µg/kg y elevando la dosis en 100 µg/kg por día, hasta llegar a 500 µg/kg o 600 µg/kg (dosis final) que se mantendrá a lo largo de toda la terapia. El propietario debe ser instruido respecto de dichos efectos tóxicos (midriasis, incoordinación, decaimiento, debilidad muscular, temblores musculares), y la administración debe ser suspendida ante la parición de los mismos, por mínimos que estos sean. Se ha identificado una ceguera idiosincrática relacionada con administración de ivermectina en única dosis, de origen indeterminado.
· Doramectina: Es un derivado de la ivermectina, con características farmacocinéticas diferentes. Datos no publicados informan eficacia terapéutica para la demodicosis canina generalizada en aplicaciones subcutáneas semanales. La dosis sería de 400 a 600 µg/kg.
· Milbemicina Oxima: Es una milbemicina utilizada hace años en la terapia de la demodicosis canina generalizada. Tiene el mismo mecanismo de acción que las avermectinas, aunque es más segura. La dosis en de 1 mg/kg/día y puede ser utilizada en pacientes idiosincrásicos a la ivermectina. La principal contra de este producto es el costo.
· Moxidectina: Se trata de una droga de la familia de las milbemicinas, con características muy similares a la anterior. Múltiples trabajos avalan su eficacia en la terapia de la demodicosis canina generalizada. Se la utiliza por vía oral a dosis de 0.4 mg/kg/día. Resulta más segura que ivermectina en pacientes idiosincrásicos a esta ultima.
b) Controlar la piodermia asociada:
Al igual que todas las piodermias, se debe aplicar terapia tópica y sistémica.
· Terapia tópica: Se realiza a base de shampoos adicionados con productos antisépticos. Los principios activos más utilizados son:
POB (Peróxido de Benzoilo): Se trata de una sustancia con muy buenas propiedades antisépticas locales, excelente desengrasante (contraindicado si la piel del paciente esta muy seca) y con la capacidad de degradar detritus celulares, limpiando de este modo la superficie de la piel. También es rubefaciente folicular (dilata el folículo piloso), por lo que favorece la actividad de acaricidas tópicos como el amitraz. La principal contra que posee es que produce irritación cutánea en algunos pacientes. Se lo utiliza en baños semanales. Es necesario indicarle al propietario del paciente que, previo a la realización del baño, debe agitar enérgicamente el frasco de shampoo (POB decanta muy fácilmente) y una vez aplicado debe dejar actuar la espuma durante 10 minutos. Todos los restos de shampoo deben ser eliminados eficientemente de la piel del paciente en el enjuague, para evitar cualquier irritación posterior.
Clorhexidina: Es un buen antiséptico, aunque carece de propiedades antiseborreicas y desengrasantes. Se lo utiliza cuando la piel del paciente esta muy seca o cuando manifestó irritación con el POB (Peróxido de Benzoilo). También la frecuencia es semanal, aunque por su menor capacidad irritante, esta frecuencia puede incrementarse.
Iodopovidona: Ha caído en desuso, superada ampliamente por la clorhexidina.
· Terapia Sistémica: Deben utilizarse drogas bactericidas orales, efectivas contra gram (+), con buena performance en exudados purulentos y buena llegada a la piel. También deben poseer pocos efectos colaterales, ya que la terapia debe prolongarse durante muchos días. La cefalexina es de elección, aplicándose a dosis de 25
mg/kg cada 12 hs. Si se produce intolerancia gástrica, puede indicarse cefadroxilo a la misma dosis. Otra buena alternativa es la enrofloxacina a dosis 5 mg/kg cada 24 hs. La terapia debe hacerse hasta 3 a 4 semanas más después de que hayan desaparecido todos los signos visibles y palpables de piodermia.
c) Favorecer la recuperación cutánea:
Esto se logra fundamentalmente mediante el rasurado del pelo y la eliminación de costras y detritus superficiales. Se utilizan shampoos con actividad antiseborreica y antiséptica, tal como se ha descrito en el ítem anterior. Se debe recordar que la terapia con shampoo puede requerir modificaciones, según del estado de la piel del paciente. Puede ocurrir que se requieran baños con POB (Peróxido de Benzoilo) al principio de la terapia, pero que luego haya que cambiar a clorhexidina, o viceversa.
d) Controlar aspectos relacionados con enfermedad:
· SIRS / Sepsis: La demodicosis generalizada asociada a piodermia profunda puede ocasionar signología séptica grave, que a veces puede comprometer la vida del paciente. En estos casos es menester manejar al paciente como un individuo de riesgo, procediendo a su internación en un centro especializado. No se debe menospreciar o subestimar los alcances de la piodermia en estos casos.
· Control del dolor: Muchos pacientes, a causa de las grandes ulceras cutáneas, manifiestan gran malestar e intenso dolor. Se puede favorecer el bienestar del paciente mediante la aplicación de analgésicos del tipo de los opioides o los AINEs. Recordemos sin embargo que algunos opioides como la morfina, también interactúan con la glicoproteína-p, y de ser aplicados conjuntamente con ivermectina podrían causar toxicidad de esta última (Foto 10).
Conclusiones:
La demodicosis canina generalizada es una enfermedad grave, y el éxito terapéutico depende en gran medida de un correcto diagnóstico, de la implementación de correctas medidas terapéuticas, y de la colaboración de los propietarios.
Fallas en alguno de estos 3 aspectos redundarán en grandes perjuicios para el paciente. Es importante también generar una concientización respecto de no reproducir pacientes afectados de demodicosis juvenil generalizada.
La identificación de los genes mas importantes de susceptibilidad/resistencia permitirán un mejor entendimiento de la patogénesis de la enfermedad y facilitarán el desarrollo de estrategias terapéuticas o programas de selección para disminuir la incidencia de la misma en las poblaciones. La eliminación de los perros enfermos o "portadores" (padres y hermanos) de un programa de crianza reducirá significativamente la incidencia de la enfermedad en esa población canina.
